门诊病历书写格式

1、治疗日期、科室；2.主诉；3.当前病史；4.既往病史；5.体检和专家身份

；6.辅助检查结果；7.病历右下方写诊断或印象诊断；8、诊疗意见；9.医生签名。

门诊病历书写模式文怡(初诊)

徐浦中医院2017-X-X主诉:主诉胸闷气短10天。既往史:患者10天前出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛、咳嗽、咳痰。在曾明珠医院看过医生。卡介苗显示室性早搏。给我口服丹参片2#和Tid，没有明显效果。我今天来到我们医院。既往病史:2年高血压，不规律用药。抽烟10年。无遗传病家族史。体检:体育:一般情况

，血压:150/90mmhg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，节律不规则，可闻早搏，约5-10次/分，肺音正常，腹部平软，无压痛，NS(-)。初步诊断:频发室性早搏病毒性心肌炎，冠心病，高血压(ⅰ级，高危)。治疗:(1)卡介苗(提示:频发室性早搏)；(2)胸片(未发现明显异常)；(3)心肌酶检查(正常范围)；(4)慢心律片50mg×10g20# 2# Tid po (5)稳定。

***

，避免

(7)跟进，主动冷淡

三周休息签名:签名:XXX

门诊病历书写模式文二(续)

溆浦中医院2017-X-X随访:患者胸闷心悸比以前好。体检:体育:一般情况。

，心率78次/分，心律不齐，早搏，约3-5次/分，肺音正常，腹部平软，无压痛。初步诊断:高血压伴频发室性早搏病毒性心肌炎(ⅰ级，高危)治疗:(1)复查卡介苗(提示频发室性早搏)(2)丹参片60# 3# tid (3)继续服用心动过缓片，1# tid (4)注意休息和随访。签名:签名:XXX

门诊病历书写模式文三(妇科)

徐浦中医院2017-X-X主诉:月经38天。现病史:LMP:09年10月16日月经38天。自测尿妊娠试验(+)既往病史:身体过敏史:未发现月经史:14 4-5/28-30中度痛经(+)末次月经:09年10月。

宫颈处有一个绿豆大小的赘生物:前位，中等质量，疼痛(-)双附件尚未初步诊断:早孕处理:(1)B超(孕80天左右)(2)腹痛出血随访签名:签名:XXX。

门诊病历书写中的注意事项

1、门诊病历应书写及时，记录应详细、清晰。

。门诊病历主页基本

材料

综合，病历应使用蓝黑色钢笔或黑色圆珠笔书写，字迹要清晰。

不要改变。如果有药物过敏，一定要标明。无药物过敏，写“未发现”。2.主诉的内容是主要症状和体征，篇幅长，规范。

。3.重要或相关的既往史，以及药物过敏史、个人史和家族史。现代病史要完整规范。

。随访患者可以连续写(可以写“末次就诊”、“病史和以前一样”，不能写“上交所”，需要写病情变化和体检情况)。育龄妇女一定要问最后一次月经。

1.现在的病史主要写的是什么？【答案】疾病的发作

、主要症状和特征、疾病的发展。

伴随着进化

疾病、诊断和治疗过程。

2.病史要填什么？【答案】要记录的内容很多。医生最关心主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体检、实验室检查、特殊检查。

3.病历书写的重要性有哪些？答:①疾病的正确诊断和治疗方案的决定。

不可或缺的重要基础

，这也是临床医生控制的依据。

工作。②是医院医疗管理信息和医疗工作质量的客观证据，衡量医疗水平。

重要信息

；(3)暂停

临床研究和临床医学教育的重要信息。

；④它既是病人的安康档案，也是预防保健的原始资料。

；⑤是处理医疗***、检查伤残的重要法律依据。

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