理赔概述

一、理赔的意义

即处理索赔。

二、索赔的意义

1.对投保人(被保险人)的重要性。

(1)赔偿损失。

(2)恢复生产，安顿下来。

2.对保险公司的重要性

(1)发现和检验展业承保质量。

(2)提高保险公司的知名度。

(3)识别保险欺诈。

(4)发现商机，推广保险业务。

第三，索赔原则

1.重合同守信用的原则。

2.坚持实事求是的原则。

3.八字主张原则

主动、及时、准确、合理

四。汽车保险索赔的特点

1.被保险人的宣传

2.损失率高，损失范围小。

3.标的物流动性强(需要全天候的举报受理机制和庞大高效的稽查网络)

4.更大程度上受制于修理厂。

5.道德风险普遍存在(是道德风险的“重灾区”)

动词 （verb的缩写）索赔流程

案件受理、现场勘查、损失认定、赔偿调整、核赔、赔付结算。

现场勘测

一、场地分类

◆事故现场:

是指交通事故发生地的车辆、树木、人、牲畜等与事故有关的物体所占据的空空间及其痕迹、物证。

◆根据事故现场的实际情况，一般可分为:

★原始场景

完整保留事故发生后的变化状态，可为事故原因分析和责任认定提供依据。是最理想的场景。

★更换站点

指由于自然或人为原因，事故现场原有状态发生改变的事故现场。

★还原现场。

指根据事故分析或案件审查的需要，为再现事故现场的面貌，根据现场勘查记录对还原后的现场进行重新整理。

◆变更现场原始状态发生变化的原因分析。

★正常原因

抢救伤员

防护差:被过往车辆和行人损坏。

自然因素:风、雨、太阳、雪。

交通拥挤:主要道路和繁忙地区。

因任务需要离开现场:灭火、急救、守护。

其他正常原因:当事人没有注意到。

★伪造的原因

是指当事人为了逃避责任、毁灭证据或者陷害他人，故意或者指使他人改变现场遗留物原状或者故意装饰的现场。

★逃跑的原因

是指当事人为了逃避责任，驾车逃逸造成事故现场的改变。

二、调查准备

◆核对并复印账单:保险期限、险种、保险金额、责任限额、赔付情况。

◆阅读举报记录。

(1)被保险人的姓名和保险车辆的车牌号。

(2)事故发生的时间、地点、原因、处理机关和损失概况。

(3)被保险人、驾驶员和当事人的电话号码。

◆携带调查数据和工具。

(1)资料:事故报告表、报告表复印件、理赔申请表、报案记录、现场查勘记录、理赔通知书、查询记录、事故车辆损失确认书。

(2)工具:笔记本电脑、数码相机、手电筒、卷尺、砂纸、钢笔、笔记本等。

三。调查内容

●发现危险的时间。

●找出危险的地方。

●了解出险车辆的情况。

●了解司机的情况。

●查明事故原因。

●抢救和整理受损财产。

●核实损失。

四。调查方法

●沿车辆行驶路线的勘察方法:事故痕迹必须清晰。

●由内向外调查法:适用于范围小、痕迹和物体集中、事故中心明确的危险现场。

●由外向内调查法:适用于范围较大、痕迹分散的危险现场。

●断面调查方法有四种:适用于大型事故现场。

动词 （verb的缩写）调查工作

收集物证

犯罪现场摄影

现场测量

绘制场景地图

填写现场测量记录。

不及物动词收集物证

★收集物证的意义

物证是分析事故原因和责任的最客观依据。

收集物证是现场勘查的核心工作。

各种调查技术、方法和手段都是为了收集物证。

★物证的种类

分散的物体、附件、痕迹

★常见物证

刹车痕迹、车身污垢、玻璃碎片、车身划痕、地上血迹等。

七。现场摄影

A.摄影原理

一、改在原来之后，先重点，后一般，先容易，后困难，先容易消失和被破坏，再不容易消失和被破坏。

B.摄影方法

方位摄影、中心摄影、细节摄影、宣传摄影

C.摄影方法

对面射击、交叉射击、连续射击和比例射击。

D.摄影技术

取景:远景，中景，近景，特写。

角度:上下左右

照明:前光，侧光，背光。

拾音:取景略有重叠，拍摄距离和光圈一致。

E.常见痕迹的拍摄

碰撞痕迹，擦伤痕迹，骨折痕迹，刹车痕迹，血渍，小痕迹。

八、现场测量

A.测量方向

方向:道路方向

直线:中线和北方之间的角度。

弯曲:弯曲前直线中心线与北方向的夹角，以及弯曲半径。

距离:选择固定点作为参考点，如里程碑、标杆等。

B.作事前的现场（或情况）描述

定位方法:三点法、垂直法、极坐标法。

C.测量路况

道路宽度和路肩宽度

D.测量车辆位置

从轮胎与地面接触的中心点到道路边缘的垂直距离。

E.测量制动标记

F.测量接触位置:高度和面积

G.测量其他车、人、物的痕迹。

九、绘制现场图

★图纸要求

可以不工整，但必须内容完整，尺寸数字准确，与物体的位置、形状、大小、距离基本成正比。

★绘图步骤

A.比例选择

B.画一个轮廓

C.画一辆车

D.标准尺寸

E.次要处理:立体图、剖面图、局部放大图和文字添加。

F.先检查一下

G.签名后:起草人、检查人、当事人和证人。

车辆的固定损失

★定损的基本原则:

只是这次保险事故的损失

区别:本事故损失和非事故损失

正常维修损失和保险事故损失

可修不可换。

可以局部修复，但不能整体修复。

可以更改零件，但不能更改组件。

准确确定工时成本

准确把握重置价格。

★损失确定程序

选择两名损失评估员进行工作。

根据现场勘查记录，确定事故受伤部位和关节受伤部位。

登记损坏部件(登记顺序:从前到后，从左到右，从外到内，根据总成分，适当灵活)

确定维护计划。

确定工时成本

确定材料成本

签署“车辆损失确认书”

工厂选择和维修

★定损注意事项

(1)事故损失和非事故损失。

目的:避免重复估价和赔偿。

判断依据:事故现场痕迹。

这次事故:有新的油漆剥落痕迹和新的金属划痕；

非事故:油和锈。

②正常维护与事故损失的界限。

目的:保险人只能承担保险责任造成的事故损失。

常见维修损失:刹车失灵、机械故障、爆胎、零件腐蚀、老化、变形、开裂等。

注:因上述原因已构成保险责任的，对事故损失负责，对非事故损失不负责。

③坚持尽可能修复事故损失的原则。被保险人或第三方为应对修理而提出扩大修理范围或要求更换的，超出的费用自行承担，并在定损确认书中明确注明。

④经保险人同意，对事故车辆损失原因的鉴定费用承担赔偿责任。

⑤受损车辆解体后，如发现仍有因本次事故丢失的零部件未受损，可追加修理项目和费用。

⑥受损车辆未经保险人同意由被保险人送修的，保险人有权重新核定修理费用或拒绝赔偿。

⑦更换零件的残值应合理定价，如被保险人接受，从定损金额中扣除；如果被保险人不愿意接受，保险人有权处理。

★替换原则

1.质量和生命保障原则

修复零件的使用寿命应达到新零件使用寿命的80%以上，并与整车使用寿命相匹配。

2.合理修理费用原则

①如果价值较低，修理费用不得高于新零件价格的30%；

②对于中值，一般修理费用不得高于新零件价格的50%；

③总成的修理费用不得超过新零件价格的80%。

3.确保行车安全的原则

与安全相关的零件损坏变形后，如果不具备探伤条件，无法确定其内部是否损坏，则应进行更换。

4.不必要的测试设备原则

可以校正，但没有校正和检查设备来保证校正质量的地方，如汽车的稳定杆、卡车的传动轴等。，损坏变形后应更换。

5.灵活掌握原则。

(1)大型投保单位的车，尤其是领导乘坐的车。

②政府机关、公安、交警单位领导用车。

③对于一些老款:很难买到配件，但还是可以修的。虽然维修费用高，但还是要修。

其他财产损失的确定

市政设施

在确定市政设施损失时，要注意这类事故损失的特点，即市政部门对肇事者要求的赔偿具有惩罚性质，是对间接损失的赔偿。

因此，在确定损失的过程中，损失理算师要分清哪些第三方的索赔属于直接损失，哪些属于间接费用，哪些属于罚款性质。同时，为了使定损合理，定损人员要准确掌握和收集当地受损物的制造费用、安装费用和赔偿标准。

修复道路和设施的损坏

车辆倾覆后，容易刮伤路面，燃油污染路面。在许多情况下，公路管理部门要求对路面进行补偿，尤其是对公路路段。道路两侧的设施(护栏等。)也可能因碰撞而损坏。对于上述损失，保险人有责任与被保险人一起与路政部门协商赔偿。

因为道路和设施是路政部门修复的，很难通过招投标来确定损坏情况。损失主要由路政部门确定，但确定损失的人员必须掌握公路养护和设施修复的费用标准，损失确定的范围仅限于直接损坏的部分。

路基路面塌陷是否属于保险责任，要视情况而定。许可载重吨位和车辆通行的，其造成的路基、路面塌陷不在赔偿范围内；如果车辆严重超载，超过车辆允许吨位，由此造成的路基路面损失由被保险人负责赔偿，不在保险公司赔偿范围内。

农田

车辆倾覆可能对路边农田的农作物(青苗)造成损害，这部分损失可以根据当地同类农作物的亩产量进行估算和定损。

建筑施工

至于房屋建筑物损失的核定，除了要求定损人员掌握有关施工的知识(建筑材料和人工的费用)外，最好在定损中采取招投标的形式。请当地施工单位投标修复费用预算，这样一方面便于准确定损，另一方面也更容易说服第三方(受害者)接受修复方案。

一般各个城市绿化树木草坪都有补偿标准和处罚标准。

车辆上第三方货物的损坏

在第三方定损时，实际的定损成本与第三方向被保险人要求的赔偿成本往往存在一定差距。定损人员应向被保险人说明清楚，只能赔偿造成第三方实际损害的直接损失，超出部分(如间接损失费用、惩罚性费用、第三方不合理要求等)由被保险人和第三方协商处理。

对随车携带货物的损失，应与被保险人及有关人员逐项清理受损货物，确定损失的数量、程度和金额。在确定损失金额时，应坚持保险利益原则，注意危险发生时标的物的价值，确保赔偿原则得到体现。

在调查和确定船上货物损失时，应掌握以下原则:

A.立即派人员到现场。

B.查勘定损人员在查勘定损车上货物时，只需统计受损货物的数量，并进行分类，即可确定受损程度。保险人不负责因丢失或抢劫造成的货物损失。

C.在征得公司领导同意后，易腐易腐商品应尽快进行变价处理。

d确定机电设备的损坏程度，联系有关部门进行技术鉴定。坚持机电设备以修定损的原则。它可以在本地更改，但不能在程序集内更改。一般不容易做出报废的决定。如果已经达到报废的程度，没有修复恢复的可能，可以报废，但残值必须返还给被保险人。

特殊情况处理

1.汇总索赔

实践中，很多案件案情简单，事故原因清楚，保险责任明确，事故金额低，可以当场定损。为了简化手续，方便客户，加快理赔速度，这些案件可以根据实际情况简单处理，称为简易理赔。

简单索赔处理的索赔案件还必须符合下列条件:

(1)不涉及第三人，但保险人单方车辆损失的案件。

(2)车辆损失是保险条款所列的自然灾害和被保险人或其许可的合格驾驶员或约定的驾驶员造成的损失。。

(3)案情简单，事故原因清楚，保险责任明确，损失易于确定。

(4)汽车受损零件可一次性核定，事故损失金额在5000元以下。

(5)损坏的零件可以根据公司的询价报价系统准确定价。

2.疑难病例

疑难案件分为争议案件和疑点案件。

争议是指保险人和被保险人对条款的理解不一致或对责任认定有争议的案件。实践中应采取集体讨论、专家论证、请示上级公司等方式解决问题，以保证案件的顺利**。

疑点案件是指要素不全、定损过程中存在疑点，或者与客户协商无法达成一致的索赔。

疑难案件的调查采取四种形式:

首先，调查定损人员对调查定损过程中发现的疑点案件，通过认真询问当事人、证人、做好记录等方式进行调查。，对有疑问的问题必须调查落实；

其次，客服中心综合岗通过熟悉案情、拟定调查方案、实施调查等方式，对赔偿案件制作、审批过程中发现的疑点案件进行调查。

三是纪检监察部门或专门人员对群众举报的弄虚作假、错赔案、假赔案进行调查；

四是客服中心综合岗对重大伤人案件的侦查。

3.取消案件

撤销案件是指被保险人报案、立案后未行使保险金请求权，导致撤销案件失败的案件。分为超过请求权时效的撤销和主动放弃请求权的撤销两种情况。

对于超出理赔时效的注销情况，即被保险人自知道保险事故发生之日起2年内未提出理赔的，业务处理中心将在2年期满前10天出具《机动车辆保险结案注销通知书》。若被保险人未索赔，报营业管理部后，案件将被撤销。

对于主动放弃撤销索赔权的情况，业务处理中心出具机动车辆保险结案撤销通知书后，被保险人应在回执栏签署放弃索赔权意见。案件上报营业管理部后，予以注销。

4.拒绝案例

在某些情况下，根据《保险法》、《机动车辆保险条款》等相关规定，保险公司应当拒赔。拒绝赔偿的案件必须有确凿的证据和充分的理由。拒赔前，要向被保险人明确说明理由，认真听取意见，向被保险人做好解释工作。立案前和立案后拒不赔偿。

立案前拒赔是指受理举报时拒赔，并根据查阅的底单信息明确告知举报人拒赔理由，对于明显不属于保险责任的情况，如超过保险期限、未投保的险种存在危险等。

立案拒赔是指在案件成立后，由客服中心调查后发现不属于保险责任，或者在理赔过程中由业务处理中心发现不属于理赔责任，经业务管理部最终审批后确定应当拒赔，给予拒赔处理。

5.预付款案例

预付案件是指一些特殊的案件，需要预先支付部分赔偿金。常见的预付费情况包括两种情况:

可以确定最低预付金额的案件和重大索赔预付案件。

确定预付最低金额的情形，是指根据《保险法》的规定，保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求及有关证明、资料之日起六十日内不能确定赔偿或者给付保险金的金额的，应当按照现有证明、资料能够确定的最低金额预付；保险人最终确定赔偿或给付保险金金额后，会支付相应的差额。

重大赔款预付案件是指人员伤亡重大、社会影响较大、被保险人无力承担损失的重大案件。经审查确定为保险责任，但赔偿金额暂时无法确定的，可以在预计赔偿金额的一定比例内先行垫付，最终确定赔偿金额后支付相应差额。

6.代位权案件

代位求偿案是指在汽车保险中，由于第三人的过错，使保险标的遭受保险责任范围内的损失，保险人根据保险合同支付保险费后，依法取得向对损失负责的第三人追偿的权利的案件。代位权案件的执行原则是:

(1)代位求偿必须是保险责任范围内的事故。

(2)代位求偿权是保险法和机动车辆保险条款规定的保险人的权利。根据权利义务对等原则，代位求偿金额应在保险金额范围内，并根据实际情况转让被保险人的全部或部分权益。

(3)代位求偿后，一定要注意债权债务的法律限制。

7.受损材料的处理

剩余物资处置是指对车辆损坏和更换、全损残值、被盗被抢车辆等的处置。